Амінокислоти з розгалуженими ланцюгами в гепатології, особливо при декомпенсованому цирозі печінки

Нарис 2011 6 сторінок

Зразок для читання

Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом у профілактиці та терапії прихованої та маніфестної печінкової енцефалопатії

Свен-Девід Мюллер, магістр.

Печінкова енцефалопатія є частим і серйозним ускладненням захворювання печінки, зокрема цирозу печінки в стадії її розпаду (2). Печінкова енцефалопатія включає синдром різних неврологічних та психіатричних скарг, який може виникати як вираз метаболізму, потенційно оборотних функціональних розладів та структурних пошкоджень головного мозку, як наслідок гострих та хронічних захворювань печінки. Найчастіше декомпенсований цироз печінки призводить до печінкової енцефалопатії, яка може бути прихованою або явною (1).

Приблизно у 80 відсотків пацієнтів з цирозом печінки погіршення функції мозку спричинене зовнішніми факторами, такими як високобілкова дієта (6). Щонайменше один мільйон людей у Німеччині страждає на цироз печінки. З них від 70 до 80 відсотків уражені прихованою або явною печінковою енцефалопатією (2). В результаті поступової загибелі гепатоцитів циротичні захворювання печінки страждають від дисбалансу білкових будівельних блоків (амінокислот) у крові (= амінокислотний дисбаланс). Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом (VKAS) відпадають, а ароматичні амінокислоти залишаються незмінними. Загалом, переважають ароматичні амінокислоти, що сприяють розвитку печінкової енцефалопатії.

Тому всім циротикам печінки, які страждають прихованою або явно вираженою печінковою енцефалопатією, необхідно вводити амінокислоти з розгалуженими ланцюгами на додаток до дієтичної терапії з низьким вмістом білка, щоб компенсувати дисбаланс між розгалуженими та ароматичними амінокислотами та поліпшити харчовий статус. Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом можна вводити перорально або парентерально (4). Дієтотерапія є важливим параметром для прогнозування та лікування хронічних захворювань печінки (7). При хронічних захворюваннях печінки, особливо декомпенсованому цирозі печінки, зазвичай існує змішана форма гіпотрофії (недоїдання) у значенні білково-енергетичного недоїдання. Чим далі прогресує цироз печінки, тим більше зростає тяжкість гіпотрофії (7).

VKAS спричиняють значний приріст маси тіла після трьох місяців використання, не викликаючи ризику розвитку гепатиту. VKAS також інгібують розщеплення білка в організмі (9). Першими ознаками майбутньої печінкової енцефалопатії (ГЕ) є уповільнення моторики, порушення концентрації уваги та зміни в письмі (2). Діагноз ставлять за допомогою простих тестових процедур - тесту рукописного вводу, тесту підключення номера або подальшого тестування лінії. Незважаючи на дуже інтенсивні експериментальні та клінічні дослідження, причини ГЕ чітко не з'ясовані. Це складний процес, заснований на метаболічному розладі між збудливою та гальмівною нейромедіацією (1). При печінковій енцефалопатії передача нервових подразників порушується або змінюється. Це особливо пов’язано з неадекватною детоксикацією печінкою ендогенних нейротоксинів - нервових отрут. Також відбуваються зміни гематоенцефалічного бар’єру, через який речовини всмоктуються в мозок, і зміни нейромедіаторів мозку.

Клінічна картина печінкової енцефалопатії включає різні неврологічні та психічні симптоми. Залежно від тяжкості симптомів та фізичного стану пацієнта розрізняють п’ять різних стадій, від стадії 0, латентний hE, до стадії 4, печінкова кома. Лікар повинен втручатися у фазу прихованого НЕ з лактулозою або лактитолом та амінокислотами з розгалуженим ланцюгом. Це призводить до зменшення утворення та всмоктування аміаку, а також до регулювання білкового обміну і, зрештою, значно покращує прогноз пацієнта.

Показання до застосування ВКАС:

- Білково-енергетичне недоїдання
- Профілактика та терапія маніфестних та/або прихованих ГЕ
- Катаболічний метаболізм при цирозі печінки
- Асцит
- Непереносимість білка
- Дисбаланс амінокислот

Хворий на цироз печінки потрапляє в порочний цикл щодо білкового обміну: декомпенсований цироз печінки -> печінкова енцефалопатія -> обмеження білка -> недоїдання -> розпад м’язів -> печінкова енцефалопатія. У цій небезпечній ситуації дієтичне та лікарське використання амінокислот з розгалуженим ланцюгом пропонує логічний та ефективний терапевтичний підхід (3). Дієтотерапія має центральне значення у разі розкладеного цирозу печінки. Дієтотерапія повинна, з одного боку, охоплювати потребу в білках, а з іншого боку, не повинна мати занадто багато білка, щоб не сприяти розвитку печінкової енцефалопатії.

Занадто мало білка так само шкідливо, як і занадто багато. Тому толерантність до білків слід титрувати індивідуально. Як правило, при цирозі печінки це повинно бути 1,0 грама на кілограм тіла. При печінковій маніфестній енцефалопатії зазвичай переноситься від 0,5 до 0,8 г білка. Важливо, щоб циротичні речовини не втрачали вагу і щоб їм вводили висококалорійну, відносно вуглеводну та жирну дієту. Парентеральне введення ВКАС показано пацієнтам із тривалою екзогенною печінковою комою. Вже через 14 днів після додавання VKAS до звичного раціону, різні дослідження у хворих на цироз печінки із ГЕ показали поліпшення психічного стану та психомоторних показників.

Ефекти VKAS у терапії печінкової енцефалопатії:

- Катаболічна профілактика
- Індукція анаболічного обміну в м’язах
- Поліпшення функцій клітин печінки/метаболізм печінки
- Можливий вплив на синтез катехоламінів та серотоніну в мозку
- Компенсація дисбалансу амінокислот
- Зниження виробництва помилкових нейромедіаторів
- Покращення мозкового метаболізму глутамату і, отже, збільшення детоксикації церебрального аміаку
- Зниження рівня аміаку
- Позитивний азотний баланс
- Поліпшення харчового статусу
- Достатнє споживання амінокислот при цирозі печінки можливе без ризику розвитку печінкової енцефалопатії - особливо у випадку непереносимості білка

Ендогенні нейротоксини - це речовини, які через порушення функції печінки та утворення обхідних ланцюгів - портосистемних колатералів - все частіше надходять до мозку через кров. Аміак, меркаптани, деякі жирні кислоти та похідні фенолу відіграють певну роль у формуванні ендогенних нейротоксинів. Рівень аміаку зазвичай використовують як міру окислення (отруєння) при цирозі печінки. Зазвичай рівень аміаку становить 30 мікромолей на літр.

Здорова печінка детоксикує аміак. При цирозі печінки ця детоксикація порушується, і рівень аміаку в крові підвищується. Оскільки цироз печінки часто призводить до руйнування м’язів, що також може детоксифікувати аміак, рівень аміаку продовжує зростати. У здорових людей 50 відсотків аміаку детоксикується через м’язи. Тому циротики печінки не повинні страждати від втрати м’язів, якщо це можливо. VKAS, який можна вводити на додаток до дієти, що обмежує білки, захищає м’язи від деградації. Зниження рівня аміаку призводить до поліпшення печінкової енцефалопатії у 90 відсотків пацієнтів (1).

Ефект VKAS перевірявся в численних дослідженнях та оцінювався позитивно (7). У плацебо-контрольованому подвійному сліпому перехресному дослідженні, проведеному на 22 стаціонарних циротиках печінки, введення 0,25 г VKAS на кілограм тіла показало поліпшення азотного балансу, зменшення концентрації аміаку та зменшення симптомів, викликаних ВІН. (5).

Контрольовані дослідження з лікування печінкової енцефалопатії (змінені після 9):

Рисунок не включений до цього витягу

У хворих на циротичну хворобу з ГЕ спостерігається дисбаланс між ароматичними амінокислотами фенілаланін, тирозин та триптофан, які мають підвищений рівень у крові, та амінокислотами з розгалуженим ланцюгом валін, лейцин та ізолейцин, які присутні у знижених концентраціях у крові. Підвищений рівень ароматичних амінокислот призводить до утворення в мозку так званих фальшивих нейромедіаторів (речовин, що передають речовини), таких як октопамін та фенілетаноламін, які можуть сприяти печінковій енцефалопатії. Збільшення поглинання триптофану в мозку призводить до посиленого утворення серотоніну.